大まかな希望数をご指定いただくことは差し支えありませんが、梱包箱の大きさの都合上、数は調整させていただきます。
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病院番号
病院名
電話番号
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ご必要なものにチェックして下さい（複数チェック可）
大容器セット（300ml容器・箱）
中容器セット（100ml容器・箱）
小容器セット（30ml容器、封筒・チャック付きポリ袋）
大容器のみ（箱なし）
中容器のみ（箱なし）
小容器のみ（封筒なし）
箱のみ
封筒のみ
依頼書（50回分）
その他何かございましたらご記入下さい。
例、「大容器を多めに」など
